Fraude y abuso

Bienvenido a la página web sobre fraude, despilfarro y abuso.

Pedimos que cualquier persona que sospeche fraude, despilfarro o abuso lo informe. Hemos incluido las definiciones de fraude, desperdicio y abuso para que sepa el tipo de información que debe reportar.

Fraude: Presentar intencionalmente información falsa al gobierno o a un contratista del gobierno para obtener dinero o un beneficio. El fraude, en otras palabras, es hacer algo mal, ya veces ilegal, para traer dinero o favores a una organización de atención médica.

Residuos: Sobreutilización de servicios u otras prácticas que directa o indirectamente resultan en costos innecesarios para los programas de atención médica, como Medicaid o Medicare.

Abuso: Acciones, aunque no intencionales, que directa o indirectamente pueden resultar en costos innecesarios para programas de atención médica, como Medicaid o Medicare. En el cuidado de la salud, el abuso puede incluir cosas como prácticas comerciales deficientes que pueden aumentar el precio de los servicios o recibir pagos por servicios que no son de alta calidad o que alguien realmente no necesita.

Algunas actividades particulares que presentan un alto riesgo de infracciones de fraude, despilfarro y abuso incluyen las siguientes:

• Presentar un reclamo falso que un proveedor utiliza para recibir el pago de un servicio;
• Presentar un reclamo por un servicio que no ocurrió;
• Usar el código de facturación incorrecto para cobrar más;
• Facturar por un período de tiempo más largo del que realmente se invirtió en la prestación del servicio;
• Facturar por un servicio que realmente no era necesario;
• Aceptar o dar sobornos, que pueden ser dinero o regalos, para que el proveedor obtenga más favores comerciales u otros;
• Pagarle a alguien para que le brinde más negocios o personas para servir;
• Presentar un reclamo con documentación inadecuada o deficiente para respaldar el servicio que se facturó; o
• Hacer un registro para fingir que se brindó un servicio o tratamiento, aunque no lo fue.

Informar un posible fraude

• Salud conductual de Carelon:
  Informe por correo:
  Salud conductual de Carelon
  Attn: Oficial de Cumplimiento
  229 Peachtree Street, NE
  Piso 18
  Atlanta, GA 30303

   

  Informe por teléfono:
  888-293-3027

  Números adicionales por determinar

  Informe por correo electrónico:
  TBD

• Oficina del Inspector General de Georgia:
  Informe por correo:
  Oficina del Inspector General
  ATTN: Unidad de Investigaciones Especiales
  2 Peachtree Street, NW 5.º piso
  Atlanta, GA 30303

   

  Informe por teléfono:
  404-463-7590
  800-533-0686

  Informe por correo electrónico:
  oiganonymous@dch.ga.gov o
  ReportMedicaidFraud@dch.ga.gov
  o
  Reportar fraude usando formulario en linea.

Políticas y procedimientos de cumplimiento

• Plan de integridad del programa y cumplimiento de Georgia (en revisión)
• Plan de integridad del programa de salud conductual de Carelon (en revisión)
• Política de investigación de FWA de Carelon Behavioral Health (en revisión)

Leyes y regulaciones

• Ley de presupuesto equilibrado
• Ley de reducción del déficit
• Ley Federal de Reclamaciones Falsas (correcciones de 2008)
• Manual de la Ley Federal de Reclamaciones Falsas
• Regulación federal 42 Título VI (incluido Medicaid Managed Care 438)
• Ley de Recuperación y Cumplimiento de Fraude (FERA)
• Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (PPACA)
• Orientación práctica para los consejos de administración de la atención médica sobre la supervisión del cumplimiento
• Ley de Portabilidad y Responsabilidad de la Información de Salud (HIPAA)
• Ley de tecnología de la información sanitaria para la salud económica y clínica (HITECH)
• Ley Federal de Privacidad por Trastorno por Uso de Sustancias
• Carta de aprobación de la Ley de reclamaciones falsas de la OIG de Georgia

Enlaces de integridad del programa

• Capacitación sobre fraude, desperdicio y abuso de CMS y capacitación sobre cumplimiento
• Auditorías – RAC de Medicaid
• Código de Regulación Federal (Título 42 - Salud Pública, Capítulo IV - CMS, DHHS, Subcapítulo C - Programas de Asistencia Médica, Parte 455 - Integridad del Programa Medicaid
• Oficina del Inspector General (OIG)
• Centro de servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
• Asociación Nacional de Unidades de Control de Fraudes contra Medicaid (NAMFCU)
• Unidad de Control de Fraudes contra Medicaid de Georgia
• Integridad del programa Medicaid de Georgia

En las noticias

• Hombre de Marietta condenado a siete años de prisión por fraude a Medicaid
• Mujer del condado de Clayton sentenciada a diez años de prisión por fraude a Medicaid
• Ex proveedor de GA Medicaid cobrado por facturación fraudulenta
• Pareja de GA acusada de evasión de impuestos sobre la renta
• Exproveedor de GA Medicaid acusado de fraude
• Cuatro coacusados de GA acusados de facturar falsamente a Medicaid
• Consejeros juveniles acusados de defraudar a GA Medicaid
• Dos se declaran culpables por su participación en el elaborado esquema de fraude de GA Medicaid
• Juez condena a prisión a dos acusados por defraudar a GA Medicaid
• Propietario y empleados de la empresa Metro Atlanta MH acusados
• Proveedor de servicios para niños de MH del condado de Clayton acusado
• Federales cautelosos contra el fraude para regular la función de copiar y pegar EHR