Fraude et abus

Bienvenue sur la page Web sur la fraude, le gaspillage et les abus.

Nous demandons à toute personne soupçonnant une fraude, un gaspillage ou un abus de le signaler. Nous avons inclus les définitions de la fraude, du gaspillage et de l'abus afin que vous sachiez le type d'informations à signaler.

Fraude: Soumettre intentionnellement de fausses informations au gouvernement ou à un sous-traitant du gouvernement pour obtenir de l'argent ou un avantage. La fraude, en d'autres termes, consiste à faire quelque chose de mal, et parfois d'illégal, pour apporter de l'argent ou des faveurs à un organisme de soins de santé.

Déchets: La surutilisation de services ou d'autres pratiques qui entraînent directement ou indirectement des coûts inutiles pour les programmes de soins de santé, tels que Medicaid ou Medicare.

Abuser de: Actions, bien qu'involontaires, qui peuvent entraîner directement ou indirectement des coûts inutiles pour les programmes de soins de santé, tels que Medicaid ou Medicare. Dans le domaine de la santé, l'abus peut inclure des choses telles que de mauvaises pratiques commerciales qui peuvent augmenter le prix des services ou être payé pour des services qui ne sont pas de haute qualité ou dont quelqu'un n'a vraiment pas besoin.

Certaines activités particulières qui présentent des risques élevés de violations de fraude, de gaspillage et d'abus sont les suivantes :

• Soumettre une fausse déclaration qu'un fournisseur utilise pour recevoir le paiement d'un service ;
• Soumettre une réclamation pour un service qui n'a pas eu lieu ;
• Utiliser le mauvais code de facturation pour être payé plus ;
• Facturation pour une période plus longue que celle réellement consacrée à la prestation du service ;
• Facturation d'un service qui n'était vraiment pas nécessaire ;
• Accepter ou donner des pots-de-vin, qui peuvent être de l'argent ou des cadeaux, afin que le fournisseur obtienne plus d'affaires ou d'autres faveurs ;
• Payer quelqu'un pour qu'il vous donne plus d'affaires ou d'individus à servir ;
• Soumettre une réclamation avec une documentation inadéquate ou médiocre à l'appui du service qui a été facturé ; ou
• Constituer un dossier pour prétendre qu'un service ou un traitement a été fourni, même s'il ne l'a pas été.

Signaler une fraude potentielle

• Santé comportementale Carelon :
  Signaler par courrier :
  Santé comportementale Carelon
  À l'attention de : Responsable de la conformité
  229, rue Peachtree, nord-est
  18e étage
  Atlanta, Géorgie 30303

   

  Signaler par téléphone :
  888-293-3027

  Numéros supplémentaires à déterminer

  Signaler par e-mail :
  À déterminer

• Bureau de l'inspecteur général de Géorgie :
  Signaler par courrier :
  Bureau de l'inspecteur général
  ATTN : Unité des enquêtes spéciales
  2 Peachtree Street, NW 5e étage
  Atlanta, Géorgie 30303

   

  Signaler par téléphone :
  404-463-7590
  800-533-0686

  Signaler par e-mail :
  oiganonymous@dch.ga.gov ou alors
  ReportMedicaidFraud@dch.ga.gov
  ou alors
  Signaler une fraude en utilisant formulaire en ligne.

Politiques et procédures de conformité

• Plan de conformité et d'intégrité du programme de Géorgie (en cours de révision)
• Plan d'intégrité du programme de santé comportementale de Carelon (en cours de révision)
• Politique d'enquête FWA sur la santé comportementale de Carelon (en cours de révision)

Lois et règlements

• Loi sur l'équilibre budgétaire
• Loi sur la réduction du déficit
• Loi fédérale sur les fausses déclarations (corrections de 2008)
• Introduction à la Loi fédérale sur les fausses déclarations
• Règlement fédéral 42 Titre VI (inclus Medicaid Managed Care 438)
• Loi sur la lutte contre la fraude et le recouvrement (FERA)
• Loi sur la protection des patients et les soins abordables (PPACA)
• Conseils pratiques pour les conseils d'administration des soins de santé sur la surveillance de la conformité
• Loi sur la transférabilité et la responsabilité des informations sur la santé (HIPAA)
• Loi sur les technologies de l'information en matière de santé pour la santé économique et clinique (HITECH)
• Loi fédérale sur la protection des renseignements personnels sur les troubles liés à l'utilisation de substances
• Lettre d'approbation de la loi sur les fausses réclamations du BIG de Géorgie

Liens d'intégrité du programme

• Formation CMS sur la fraude, les déchets et les abus et formation sur la conformité
• Audits – Medicaid RAC
• Code de réglementation fédérale (Titre 42 – Santé publique, Chapitre IV – CMS, DHHS, Sous-chapitre C-Programmes d'assistance médicale, Partie 455 – Intégrité du programme Medicaid
• Bureau de l'inspecteur général (BIG)
• Centre de services Medicare et Medicaid (CMS)
• Association nationale des unités de lutte contre la fraude Medicaid (NAMFCU)
• Unité de contrôle de la fraude Medicaid de Géorgie
• Intégrité du programme Medicaid de Géorgie

Dans les nouvelles

• Un homme de Marietta condamné à sept ans de prison pour fraude à Medicaid
• Une femme du comté de Clayton condamnée à dix ans de prison pour fraude à Medicaid
• Un ancien fournisseur de GA Medicaid accusé de facturation frauduleuse
• Le couple GA accusé d'évasion fiscale
• Un ancien fournisseur de GA Medicaid inculpé d'accusations de fraude
• Quatre coaccusés de GA accusés d'avoir faussement facturé Medicaid
• Des conseillers jeunesse accusés d'avoir fraudé GA Medicaid
• Deux plaident coupables pour leur rôle dans le programme de fraude élaboré de GA Medicaid
• Un juge condamne deux accusés à des peines de prison pour avoir fraudé GA Medicaid
• Le propriétaire et les employés de la société Metro Atlanta MH inculpés
• Le fournisseur de services pour enfants du comté de Clayton MH inculpé
• Les autorités fédérales méfiantes à la fraude réglementent la fonction copier-coller du DSE