Fraude en misbruik

Welkom op de webpagina fraude, verspilling en misbruik.

We vragen iedereen die fraude, verspilling of misbruik vermoedt, dit te melden. We hebben de definities van fraude, verspilling en misbruik opgenomen, zodat u weet welk type informatie u moet rapporteren.

fraude: Het opzettelijk verstrekken van valse informatie aan de overheid of een overheidscontractant om geld of een uitkering te krijgen. Met andere woorden, fraude is iets verkeerd doen, en soms onwettig, om geld of gunsten aan een zorgorganisatie te brengen.

Afval: Overmatig gebruik van diensten of andere praktijken die direct of indirect leiden tot onnodige kosten voor zorgprogramma's, zoals Medicaid of Medicare.

Misbruik: Handelingen, hoewel onbedoeld, die direct of indirect kunnen leiden tot onnodige kosten van zorgprogramma's, zoals Medicaid of Medicare. In de gezondheidszorg kan misbruik bestaan uit zaken als slechte zakelijke praktijken die de prijs van diensten kunnen verhogen of betaald worden voor diensten die niet van hoge kwaliteit zijn of die iemand echt niet nodig had.

Enkele specifieke activiteiten die een hoog risico inhouden voor schendingen van fraude, verspilling en misbruik, zijn onder meer:

• Het indienen van een valse claim die een aanbieder gebruikt om betaling voor een dienst te ontvangen;
• Het indienen van een claim voor een dienst die niet heeft plaatsgevonden;
• Het gebruik van de verkeerde factuurcode om meer betaald te krijgen;
• Facturering voor een langere periode dan daadwerkelijk is besteed aan het leveren van de dienst;
• Facturering voor een dienst die eigenlijk niet nodig was;
• Het aannemen of geven van steekpenningen, wat geld of geschenken kan zijn, zodat de aanbieder meer zaken of andere gunsten krijgt;
• Iemand betalen zodat ze je meer zaken of individuen geven om te dienen;
• Het indienen van een claim met onvoldoende of slechte documentatie ter ondersteuning van de gefactureerde service; of
• Een dossier opmaken om te doen alsof er een dienst of behandeling werd verleend, terwijl dat niet zo was.

Mogelijke fraude melden

• Carelon Gedragsgezondheid:
  Per post melden:
  Carelon Gedragsgezondheid
  Tav: Compliance Officer
  229 Peachtree Street, NE
  18e verdieping
  Atlanta, GA 30303

   

  Telefonisch melden:
  888-293-3027

  Extra nummers TBD

  Melden per e-mail:
  Nader te bepalen

• Georgië Bureau van inspecteur-generaal:
  Per post melden:
  Bureau van inspecteur-generaal
  ATTN: Speciale Onderzoekseenheid
  2 Peachtree Street, NW 5e verdieping
  Atlanta, GA 30303

   

  Telefonisch melden:
  404-463-7590
  800-533-0686

  Melden per e-mail:
  oiganonymous@dch.ga.gov of
  ReportMedicaidFraud@dch.ga.gov
  of
  Meld fraude met behulp van online formulier.

Nalevingsbeleid en -procedures

• Nalevings- en programma-integriteitsplan voor Georgië (wordt beoordeeld)
• Carelon Integriteitsplan gedragsgezondheidsprogramma (wordt herzien)
• Carelon Behavioral Health FWA-onderzoeksbeleid (wordt herzien)

Wet en regelgeving

• Evenwichtige begrotingswet
• Tekortverminderingswet
• Federale wet op valse claims (correcties uit 2008)
• Federale False Claims Act Primer
• Federale Verordening 42 Titel VI (inclusief Medicaid Managed Care 438)
• Wet Handhaving en Herstel fraude (FERA)
• Patiëntbescherming en betaalbare zorgwet (PPACA)
• Praktische richtlijnen voor raden van bestuur in de gezondheidszorg over toezicht op naleving
• Health Information Portability and Accountability Act (HIPAA)
• Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act (HITECH)
• Federale wet op stoornissen in het gebruik van stoffen
• Georgia OIG Valse Claims Act Goedkeuringsbrief

Programma Integriteit Links

• CMS-training voor fraude, verspilling en misbruik en nalevingstraining
• Audits - Medicaid RAC
• Code of Federal Regulation (Title 42 – Public Health, Chapter IV – CMS, DHHS, Subchapter C-Medical Assistance Programs, Part 455 – Program Integrity Medicaid
• Bureau van de inspecteur-generaal (OIG)
• Centrum voor Medicare en Medicaid Services (CMS)
• Nationale Vereniging van Medicaid Fraud Control Units (NAMFCU)
• Georgia Medicaid Fraud Control Unit
• Integriteit van het Georgia Medicaid-programma

In het nieuws

• Marietta-man veroordeeld tot zeven jaar gevangenisstraf voor fraude met Medicaid
• Clayton County-vrouw veroordeeld tot tien jaar gevangenisstraf voor Medicaid-fraude
• Voormalige GA Medicaid-provider in rekening gebracht voor frauduleuze facturering
• GA-paar beschuldigd van belastingontduiking
• Voormalige leverancier van GA Medicaid aangeklaagd wegens fraude
• Vier medeverdachten van GA beschuldigd van valse facturering aan Medicaid
• Jeugdadviseurs aangeklaagd voor oplichting GA Medicaid
• Twee pleiten schuldig voor rol in uitgebreide GA Medicaid-frauderegeling
• Rechter veroordeelt twee beklaagden tot gevangenisstraf voor oplichting van GA Medicaid
• Eigenaar en medewerkers van Metro Atlanta MH-bedrijf aangeklaagd
• Clayton County MH aanbieder van kinderservice aangeklaagd
• Frauduleuze FBI om de kopieer- en plakfunctie van EPD te reguleren