Oszustwa i nadużycia

Witamy na stronie internetowej poświęconej oszustwom, marnotrawstwu i nadużyciom.

Prosimy, aby każdy, kto podejrzewa oszustwo, marnotrawstwo lub nadużycie, zgłosił to. Zawarliśmy definicje oszustwa, marnotrawstwa i nadużycia, abyś wiedział, jakie informacje należy zgłaszać.

Oszustwo: Celowe podawanie fałszywych informacji rządowi lub kontrahentowi rządowemu w celu uzyskania pieniędzy lub korzyści. Innymi słowy, oszustwo to robienie czegoś złego, a czasami nielegalnego, w celu przekazania pieniędzy lub przysług organizacji opieki zdrowotnej.

Marnować: Nadmierne wykorzystanie usług lub innych praktyk, które bezpośrednio lub pośrednio powodują niepotrzebne koszty programów opieki zdrowotnej, takich jak Medicaid lub Medicare.

Nadużywać: Działania, choć niezamierzone, które mogą bezpośrednio lub pośrednio skutkować niepotrzebnymi kosztami programów opieki zdrowotnej, takich jak Medicaid lub Medicare. W opiece zdrowotnej nadużycia mogą obejmować takie rzeczy, jak złe praktyki biznesowe, które mogą zwiększać ceny usług lub otrzymywanie zapłaty za usługi, które nie są wysokiej jakości lub których ktoś naprawdę nie potrzebował.

Niektóre konkretne działania, które stanowią wysokie ryzyko naruszeń związanych z oszustwami, marnotrawstwem i nadużyciami, obejmują:

• Złożenie fałszywego roszczenia, z którego usługodawca korzysta, aby otrzymać płatność za usługę;
• Zgłoszenie reklamacji usługi, która nie wystąpiła;
• Używanie niewłaściwego kodu rozliczeniowego w celu uzyskania większej zapłaty;
• Rozliczanie za dłuższy okres czasu niż faktycznie poświęcony na świadczenie usługi;
• fakturowanie za usługę, która tak naprawdę nie była potrzebna;
• Przyjmowanie lub wręczanie łapówek, które mogą być pieniędzmi lub prezentami, aby dostawca mógł uzyskać więcej korzyści biznesowych lub innych przysług;
• Płacenie komuś, aby dał ci więcej firm lub osób do obsługi;
• Złożenie wniosku z nieodpowiednią lub słabą dokumentacją w celu wsparcia usługi, która została rozliczona; lub
• Sporządzić zapis, aby udawać, że usługa lub leczenie zostały zapewnione, mimo że tak nie było.

Zgłoś potencjalne oszustwo

• Zdrowie behawioralne Carelona:
  Zgłoś pocztą:
  Zdrowie behawioralne Carelona
  Do wiadomości: Specjalista ds. zgodności
  229 Peachtree Street, NE
  18 piętro
  Atlanta, GA 30303

   

  Zgłoś telefon:
  888-293-3027

  Dodatkowe numery TBD

  Zgłoś przez e-mail:
  TBD

• Biuro Generalnego Inspektora Gruzji:
  Zgłoś pocztą:
  Biuro Generalnego Inspektora
  ATTN: Specjalna Jednostka Dochodzeniowa
  2 Peachtree Street, NW 5. piętro
  Atlanta, GA 30303

   

  Zgłoś telefon:
  404-463-7590
  800-533-0686

  Zgłoś przez e-mail:
  oiganonymous@dch.ga.gov lub
  ZgłośMedicaidFraud@dch.ga.gov
  lub
  Zgłoś oszustwo za pomocą formularz online.

Zasady i procedury dotyczące zgodności

• Georgia Compliance and Program Integrity Plan (w trakcie przeglądu)
• Plan integralności programu opieki zdrowotnej Carelon (w trakcie weryfikacji)
• Carelon Behavioural Health FWA Polityka dochodzeniowa (w trakcie weryfikacji)

Prawa i regulacje

• Ustawa o zrównoważonym budżecie
• Ustawa o redukcji deficytu
• Federalna ustawa o fałszywych roszczeniach (poprawki z 2008 r.)
• Federalna ustawa o fałszywych roszczeniach Primer
• Rozporządzenie federalne 42 Tytuł VI (w tym Medicaid Managed Care 438)
• Ustawa o egzekwowaniu i odzyskiwaniu oszustw (FERA)
• Ustawa o ochronie pacjenta i przystępnej cenie (PPACA)
• Praktyczne wskazówki dla zarządów opieki zdrowotnej dotyczące nadzoru nad zgodnością
• Ustawa o przenoszeniu i rozliczaniu informacji zdrowotnych (HIPAA)
• Ustawa o technologii informacyjnej w zakresie zdrowia gospodarczego i klinicznego (HITECH)
• Federalna ustawa o ochronie prywatności w sprawie zaburzania używania substancji psychoaktywnych
• List zatwierdzający ustawę Georgia OIG dotyczącą fałszywych roszczeń

Linki dotyczące integralności programu

• Szkolenie CMS w zakresie oszustw, odpadów i nadużyć oraz szkolenie w zakresie zgodności
• Audyty – Medicaid RAC
• Kodeks przepisów federalnych (tytuł 42 – Zdrowie publiczne, rozdział IV – CMS, DHHS, podrozdział C – Programy pomocy medycznej, część 455 – Integralność programu Medicaid
• Biuro Generalnego Inspektora (OIG)
• Centrum Usług Medicare i Medicaid (CMS)
• Krajowe Stowarzyszenie Jednostek Kontroli Oszustw Medicaid (NAMFCU)
• Georgia Medicaid Fraud Control Unit
• Uczciwość programu Medicaid w Gruzji

W wiadomościach

• Marietta mężczyzna skazany na siedem lat więzienia za oszustwo Medicaid
• Kobieta z hrabstwa Clayton skazana na dziesięć lat więzienia za oszustwo Medicaid
• Były dostawca GA Medicaid obciążony opłatami za nieuczciwe rozliczenia
• Para GA oskarżona o uchylanie się od podatku dochodowego
• Były dostawca GA Medicaid oskarżony o oszustwa
• Czterech współoskarżonych GA oskarżonych o fałszywe wystawianie rachunków za Medicaid
• Doradcy młodzieżowi oskarżeni o oszukanie GA Medicaid
• Dwóch przyznało się do udziału w skomplikowanym systemie oszustw GA Medicaid
• Sędzia skazuje dwóch oskarżonych na więzienie za oszukanie GA Medicaid
• Właściciel i pracownicy spółki Metro Atlanta MH w stanie oskarżenia
• Clayton County MH dostawca usług dla dzieci oskarżony
• Federalni obawiający się oszustw regulujący funkcję kopiowania i wklejania EHR