Pandaraya at Pang-aabuso

Maligayang pagdating sa pahina ng pandaraya, basura at pang-aabuso.

Hinihiling namin na ang sinumang naghihinala ng pandaraya, pag-aaksaya o pang-aabuso ay iulat ito. Isinama namin ang mga kahulugan ng pandaraya, pag-aaksaya at pang-aabuso upang malaman mo ang uri ng impormasyon na iuulat.

Panloloko: Sinasadyang magsumite ng maling impormasyon sa gobyerno o isang kontratista ng gobyerno para makakuha ng pera o benepisyo. Ang pandaraya, sa madaling salita, ay gumagawa ng mali, at kung minsan ay labag sa batas, upang magdala ng pera o pabor sa isang organisasyon ng pangangalagang pangkalusugan.

Basura: Ang sobrang paggamit ng mga serbisyo o iba pang mga kasanayan na direkta o hindi direktang nagreresulta sa hindi kinakailangang gastos sa mga programa sa pangangalaga ng kalusugan, tulad ng Medicaid o Medicare.

Pang-aabuso: Mga aksyon, bagama't hindi sinasadya, na maaaring direkta o hindi direktang magresulta sa mga hindi kinakailangang gastos sa mga programa sa pangangalagang pangkalusugan, tulad ng Medicaid o Medicare. Sa pangangalagang pangkalusugan, maaaring kabilang sa pang-aabuso ang mga bagay tulad ng mahihirap na gawi sa negosyo na maaaring tumaas ang presyo ng mga serbisyo o mabayaran para sa mga serbisyong hindi mataas ang kalidad o talagang hindi kailangan ng isang tao.

Ang ilang mga partikular na aktibidad na mataas ang peligro para sa mga paglabag sa Pandaraya, Basura, at Pang-aabuso ay kasama ang mga sumusunod:

• Ang pagsusumite ng isang maling paghahabol na ginagamit ng isang provider upang makatanggap ng bayad para sa isang serbisyo;
• Pagsumite ng isang paghahabol para sa isang serbisyo na hindi nangyari;
• Paggamit ng maling code sa pagsingil upang mabayaran nang higit pa;
• Ang pagsingil para sa isang mas matagal na tagal ng oras kaysa sa talagang ginugol sa paghahatid ng serbisyo;
• Pagsingil para sa isang serbisyo na talagang hindi kinakailangan;
• Ang pagkuha o pagbibigay ng suhol, na maaaring pera o regalo, kaya't ang tagabigay ay makakakuha ng mas maraming negosyo o ibang mga pabor;
• Pagbabayad ng isang tao upang bibigyan ka nila ng higit pang negosyo o mga indibidwal na paglilingkuran;
• Pagsumite ng isang paghahabol na may hindi sapat o hindi magandang dokumentasyon upang suportahan ang serbisyo na nasingil; o
• Gumagawa ng isang talaan upang magpanggap na ang isang serbisyo o paggamot ay ibinigay, kahit na hindi.

Iulat ang Potensyal na Pandaraya

• Carelon Behavioral Health:
  Iulat sa pamamagitan ng Mail:
  Carelon Behavioral Health
  Attn: Compliance Officer
  229 Peachtree Street, NE
  Ika-18 palapag
  Atlanta, GA 30303

   

  Iulat sa pamamagitan ng Telepono:
  888-293-3027

  Karagdagang mga numero TBD

  Iulat Sa pamamagitan ng E-mail:
  TBD

• Opisina ng Inspektor Heneral ng Georgia:
  Iulat sa pamamagitan ng Mail:
  Opisina ng Inspektor Heneral
  ATTN: Espesyal na Yunit ng Pagsisiyasat
  2 Peachtree Street, NW 5th Floor
  Atlanta, GA 30303

   

  Iulat sa pamamagitan ng Telepono:
  404-463-7590
  800-533-0686

  Iulat Sa pamamagitan ng E-mail:
  oiganonymous@dch.ga.gov o
  ReportMedicaidFraud@dch.ga.gov
  o
  Iulat ang paggamit ng pandaraya online form.

Mga Patakaran at Pamamaraan sa Pagsunod

• Pagsunod sa Georgia at Plano ng Integridad ng Program (Nasa ilalim ng Pagsusuri)
• Plano ng Integridad ng Carelon Behavioral Health Program (Sinusuri)
• Carelon Behavioral Health FWA Investigation Policy (Sinusuri)

Mga Batas at Regulasyon

• Balanseng Batas sa Badyet
• Batas sa Pagbawas ng Deficit
• Federal False Claims Act (2008 mga pagwawasto)
• Pambansang Batas sa Mga Maling Pag-angkin ng Batas
• Pederal na Regulasyon 42 Pamagat VI (kasama ang Medicaid Managed Care 438)
• Fraud Enforcement and Recovery Act (FERA)
• Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA)
• Praktikal na Patnubay para sa Mga Lupon ng Pamamahala ng Pangangalagang Pangkalusugan sa Pagsubaybay sa Pagsunod
• Batas sa Kakayahang Makakuha ng Impormasyon sa Kalusugan at Pananagutan (HIPAA)
• Teknolohiya ng Pangkalusugang Impormasyon para sa Batas Pangkabuhayan at Pangklinikal na Pangkalusugan (HITECH)
• Federal Substance Use Disorder Batas sa Pagkapribado
• Liham sa Pag-apruba ng Batas sa Pag-apruba ng Batas ng Georgia OIG

Mga Link ng Integridad ng Programa

• CMS Pandaraya, Pagsasanay sa Basura at Pang-aabuso at Pagsasanay sa Pagsunod
• Mga Pag-audit – Medicaid RAC
• Code of Federal Regulation (Pamagat 42 - Public Health, Kabanata IV - CMS, DHHS, Subchapter C-Medikal na Mga Programa sa Tulong, Bahagi 455 - Program Integrity Medicaid
• Opisina ng Inspektor Heneral (OIG)
• Center para sa Medicare at Medicaid Services (CMS)
• National Association of Medicaid Fraud Control Units (NAMFCU)
• Georgia Medicaid Fraud Control Unit
• Integridad ng Programang Medicaid ng Georgia

Sa balita

• Si Marietta na tao ay hinatulan ng pitong taon na pagkabilanggo dahil sa pandaraya sa Medicaid
• Ang babaeng taga-Clayton ay hinatulan ng sampung taon na pagkabilanggo dahil sa pandaraya sa Medicaid
• Ang dating tagapagbigay ng GA Medicaid ay sinisingil para sa mapanlinlang na pagsingil
• Ang pares na GA na akusado ng pag-iwas sa buwis sa kita
• Ang dating tagapagbigay ng GA Medicaid ay naakusahan sa mga singil sa pandaraya
• Apat na mga kasama sa GA na inakusahan ng maling pagsingil sa Medicaid
• Siningil ng mga tagapayo ng kabataan ang pagdaraya sa GA Medicaid
• Dalawang nakiusap na nagkasala para sa papel sa detalyadong iskema sa pandaraya sa GA Medicaid
• Pinarusahan ng hukom ang dalawang nasasakdal sa kulungan dahil sa pagdaraya sa GA Medicaid
• Ang may-ari at empleyado ng kumpanya ng Metro Atlanta MH ay naakusahan
• Ang Clayton county MH provider ng serbisyo sa mga bata ay naakusahan
• Fraud-Wary Feds upang Maayos ang EHR Copy-and-Paste Function